Online Transportbestellung für DEN STANDORT leipzig Transportbestellung Leipzig (Ein Sternchen (*) kennzeichnet Pflichtangaben.)Datum der FahrtGewünschte AbholzeitName des FahrgastesGeburtsdatumGewicht, kgKrankenkasse des Fahrgastes- Select -AOK PLUSBarmerBKKDAKIKK classicKnappschaftTechniker KrankenkassePrivatSonstigePflegegrad des Fahrgastes (erforderlich bei Fahrten zu Fachärzten o.ä.)- Select -PG1PG2PG3PG4PG5KeinerBeförderungsmittel- Select -Tragestuhlliegendeigener Rollstuhl - TÜV-zugelassen für Kfz-BeförderungAbholadresseStraße und Hausnr.StadtPostleitzahlZusatzBeschreibung des Abholortes- Select -BarrierefreiNicht barrierefreiZieladresseStraße und Hausnr.StadtPostleitzahlZusatzBeschreibung des Zielortes- Select -BarrierefreiNicht barrierefreiGewünschte AnkunftszeitRückfahrt zum Abholort- Select -JaNeinBesonderheit / Sonstiges mit Begleitperson Mitnahme eigener Rollstuhl / RollatorBemerkungenKontaktdaten des Auftraggebenden (Name, Telefonnummer, ggf. Email-Adresse Ich bin damit einverstanden, dass diese Website meine eingereichten Informationen zur Weiterverarbeitung speichert.Transportbestellung übermitteln
